博卫疾控[2013]3号

关于印发博兴县肿瘤随访登记表

工作规章的通知

各乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、县级医院、县疾病控制中心：

为进一步规范全县肿瘤随访登记工作，了解我县肿瘤疾病流行趋势，逐步建立我县肿瘤疾病监测体系，为制定肿瘤疾病防治策略提供科学依据，根据山东省卫生厅印发的《山东省肿瘤随访登记工作规范（试行）》和《山东省慢性病防治工作方案（2012-2015年）》，制定了《博兴县肿瘤随访登记工作规范（试行）》，现印发给你们，请各相关单位认真贯彻执行。

附件：博兴县肿瘤登记报告工作规范（试行）

博县卫生局

2013年3月25日

附录：

博兴县肿瘤随访登记工作规范（试行）

1. 背景

肿瘤登记报告是常规监测工作，旨在了解人群肿瘤的发病率、流行情况、诊断、生存和死亡情况，分析人群肿瘤的地理和时间分布，为肿瘤防治提供重要的决策依据。

恶性肿瘤是严重影响居民身体健康和生命安全的公共卫生问题之一。2006年第三次全国居民死因抽样调查结果显示，癌症是我国第二大死因，死亡率为136/10万，占总死亡人数的22.3%。与20世纪70年代（74/10万）和90年代（108/10万）两次死因调查相比，癌症死亡率分别上升了83.1%和25.5%。山东省第三次死因调查恶性肿瘤粗死亡率为169.60/10万，肿瘤死亡占全部死因的25.97%，居全部死因第二位。

癌症不仅严重影响劳动人口健康，而且成为医疗费用上涨的重要因素，在一些农村地区已成为当地农民因病致贫、因病返贫的重要原因。因此，加强新发癌症病例登记报告监测，对于掌握我县癌症发病动态趋势，为各级政府制定癌症防治规划提供科学依据具有重要意义。

根据省卫生厅2004年《山东省肿瘤登记工作实施意见》（鲁卫疾控[2004]12号）的要求，我市于2006年在滨城区开展了肿瘤病例登记报告试点工作。在各有关部门的支持和共同努力下，我市肿瘤登记工作不断发展，监测体系不断完善。我县按照《山东省肿瘤登记工作规范》的要求，专门制定了本规范，以提高肿瘤登记数据质量。

二、组织结构和职责

有关部门和机构按照属地管理、分级负责的原则，在肿瘤登记、监测和报告信息管理中履行以下职责：

1.县疾病预防控制中心

1.负责组织管理辖区肿瘤登记报告工作，为辖区肿瘤登记工作的正常运行提供保障条件。

2.建立肿瘤登记处，指定挂靠单位(肿瘤登记处设在县疾控中心)，并配备相应人员、设备和经费。

3.建立相应的肿瘤登记报告制度，包括报告流程、核查与随访、例会与培训制度、基层单位的责任分工等。

4.定期对辖区内各级各类医疗机构的肿瘤登记工作进行督导、检查和考核，并将此项工作纳入辖区医疗卫生机构年度考核。

5、负责肿瘤登记报告卡、登记簿的印制。

2. 癌症登记处

1.负责辖区肿瘤登记工作的业务管理、技术培训和指导，实施肿瘤登记工作相关计划，建立肿瘤登记管理组织机构和制度；

2.负责辖区肿瘤报告卡的收集、审核、分析、上报和反馈工作，定期对肿瘤登记数据质量进行评估；

3.负责辖区内报告卡的保存、归档和整理工作，负责肿瘤登记数据的备份，保证数据安全；

4.对辖区肿瘤登记工作进行监督、评估。

5.定期与公安、计生、民政等管理部门核对人口、出生、死亡数据，及时反馈基层查漏报、补报。定期组织开展肿瘤发病漏报调查和肿瘤患者转归跟踪。

3.各级各类医疗机构

1.县级医疗机构

（一）制定肿瘤登记相关规划，建立完善本单位肿瘤登记报告制度；

（二）及时、准确、完整地填报《住院病人肿瘤病例报告卡》（附件1）、《死亡医学证明》等报告卡，指定专门部门审核，按程序完成网上报告；

（3）定期进行自查，减少漏报现象；

（4）做好肿瘤登记册的保存及数据备份管理

（5）协助肿瘤登记处进行质量控制和医院漏报检查。

2.乡镇卫生院、社区卫生服务中心

（1）收集辖区内癌症新发病例和死亡病例，填写相关报告卡；

（二）指定专门部门审核并完成网上申报；

（3）做好肿瘤登记册的保存及数据备份管理

（四）定期与公安、计划生育、民政等管理部门核对出生、死亡和人口资料，发现遗漏或差错的，及时组织入户调查，并按程序补报、更正。

（5）协助癌症登记处完成癌症发病率漏报调查，及时完成癌症患者的随访。

三、工作内容及要求

1. 报告单位

各级医疗卫生单位，包括县级医院、乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室。

2. 已报告的疾病

中枢神经系统的所有恶性肿瘤和良性肿瘤。

（三）填表要求

1.凡在门诊、病房，或通过健康体检、疾病普查等方式发现的、经临床或病理、X线、CT等检查确诊的本年度新发病例，且具有本地区常住户口的，均应填写《居民肿瘤病例报告卡》。

2.对于肿瘤复发、转移病例，如遗漏了原发肿瘤，应报告，并核实原发部位和首次诊断日期。

3.若同一患者连续罹患两种原发性癌症，须分别报告。

4、凡来我单位就诊的癌症病例，不论在诊疗期间由其他单位诊断还是我单位诊断，均须填写此表。

5.成绩报告单必须填写清楚、完整，不得遗漏任何项目。

（四）报告程序

1. 向县级医疗机构报告病情的程序

（1）医疗机构门诊发现新诊断癌症病例时，主治医师应当立即填写《住院癌症病例报告卡》。

（2）住院科室是新增肿瘤病例数据的重要来源，医师在核查入院患者病史时，应注意门诊确诊的恶性肿瘤患者是否已上报，未上报的应立即上报。对住院后确诊的肿瘤病例，应及时填写报告卡，并在病历首页上标注。

（3）如发现以前的报告有误，需要更正，则应根据新的诊断重新作出报告。

（4）病案室是医院保存肿瘤病例资料、防止或减少肿瘤病例漏报最重要的部门。负责肿瘤报告的部门和病案室工作人员定期复核病史和病例指标，发现门诊和病房漏报的病例，及时帮助或督促其补报。

（5）医院病理、实验室、放射、超声、放射性核素等诊断部门的检查记录和放疗科的病历是提供新肿瘤病例线索的重要依据。特别是病理记录为恶性肿瘤的诊断提供了最可靠的依据。医院负责肿瘤报告的部门应定期与上述部门联系核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例漏报。

（6）各门诊科室、病房应指定专人负责每日报告卡的收集、整理和审核工作，在科室内部《住院肿瘤病例登记簿》登记后，及时移交给院内负责报告的职能部门。

（7）医院明确职能部门，安排专人负责全院肿瘤报告卡的收集、编号、审核，并登记在《住院肿瘤病例登记簿》上，在收到报告卡后7日内进行审核，并通过山东省慢性病监测网络信息系统上报。

医疗机构应当于每月10日前将填写完整的纸质报告卡报送县疾病预防控制中心，双方保证交卡、登记。

（8）按照癌症登记处的要求，定期开展癌症病例的结果追踪和漏报调查。

（9）医院门诊、住院癌症病例信息通过医疗机构HIS系统导出，县级疾病预防控制中心负责导入HIS癌症数据。

2.乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室就诊流程

（1）村级社区诊所各村村医负责收集本村新发癌症病例，及时登记在本村《居民癌症病例登记簿》上，并于次月5日前上报当地乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心。村医提供本村直接到外县就诊的居民中癌症病例的线索，负责核实上级单位认为需要核实的病例，对报告单上的某些项目进行补充和更正，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。按照肿瘤登记簿的要求开展癌症病例结果追踪和漏报调查。

（二）乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心应当指派一名兼任肿瘤防治医师的预防医学医师，负责收集所辖乡镇各村（街道居委会）报告的肿瘤卡片和卫生院诊治的肿瘤卡片，经审核、去重后登记在《居民肿瘤病例登记簿》上。收卡后7日内通过山东省慢性病监测网络信息系统进行审核上报，并将填写完毕、录入的纸质报告卡于每月10日前报送县级疾病预防控制中心。按照肿瘤登记簿要求做好肿瘤病例跟踪、漏报调查等工作。

3. 癌症登记报告程序

（1）肿瘤登记处（县级疾病预防控制中心）对各医疗单位报告的每例肿瘤病例进行审核，删除重复病例，对不符合联网报告条件的医疗机构在收到上报卡片后7日内完成疾病编码及联网报告。

（2）县肿瘤登记处（疾控中心）每年第四季度组织开展肿瘤病例结局随访，及时补充肿瘤病例结局并录入慢性病网络信息系统。

（3）县肿瘤登记中心（疾控中心）于次年1月至3月组织开展上一年度漏报情况调查，并将调查数据录入慢性病网络信息系统。

（4）次年3月，县肿瘤登记处（疾控中心）应复核、修订上一年度癌症病例卡更多事业单位考试题库就点击这里，录入人口数据，撰写年度癌症登记报告汇总，并于3月31日前连同年度癌症发病率、人口数据一并报送市疾控中心慢性病科和县卫生局。

5. 漏报调查

肿瘤登记漏报调查由县级肿瘤登记办公室组织实施，每年至少进行一次，在当年第四季度或次年第一季度进行，须于3月31日前完成数据上报。

1.医疗机构漏报调查。选择辖区内1家县级医疗机构，分别查阅1月、4月、7月、10月门诊登记簿、住院登记簿及病理、检验、放射、超声、放射性核素等科室诊疗记录。识别所有肿瘤病例并填写肿瘤登记漏报调查表（见附件2），与已报告肿瘤发病率登记数据库逐一核对，对已确认的漏报病例重新调查，填写《居民肿瘤病例报告卡》，将漏报调查表、卡录入网络报告信息系统。

2.人口漏报调查。每个乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心随机抽取2个行政村，每个监测点覆盖人数不少于5000人。通过询问村医或村委会相关人员，确定当年调查村所有新发恶性肿瘤病例并填写肿瘤登记漏报调查表（见附件3），与已报告肿瘤发病率监测数据库逐一核对。对确诊的漏报病例重新调查后，填写《居民肿瘤病例报告卡》，将漏报调查表、卡录入网络直报信息系统。

6. 肿瘤病例疗效跟踪

癌症病例转归跟踪调查由县级癌症登记处组织实施，每年至少进行一次，在当年第四季度或次年第一季度进行，并须于每年3月31日前完成数据上报。

县级肿瘤登记处（疾控中心）提供各乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心肿瘤登记数据库中登记的所有现患肿瘤病例信息。各乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心肿瘤登记人员和村医对现患肿瘤病例进行结局随访，补充患者死亡日期、死亡原因，并将随访结果填写在肿瘤发病登记随访表（见附件4）中。对于随访期间死亡的，肿瘤登记处将查找原《居民肿瘤病例报告卡》，在卡片中填写死亡日期、死亡原因，并更新到系统中。沿虚线剪下死者卡片左上角，以区分卡片。

4. 质量控制

质量控制贯穿于肿瘤登记的全过程，肿瘤登记处应根据自身特点，制定本机构工作各个方面、各个环节的工作标准和质量控制规程，并严格执行。

1. 质量控制要求

1.肿瘤登记信息必须齐全。

即物品、数量齐全，不得漏报，漏报调查每年至少进行一次。

2.基本项目必须齐全，无遗漏。

除基本报告各项内容齐全外，诊断变更的病例应及时反映变更诊断及依据；死亡病例应重新报告死亡日期等信息，并要求自上而下（各级登记机构之间）、自始至终（新增病例与死亡病例之间）保持一致。一旦发现同一病例信息不一致，应立即核对或跟进。

3.肿瘤登记信息必须准确。

注意避免多报、多报、错报，切勿马虎、弄虚作假。

4.及时登记和报告肿瘤。

各报告单位（县级医院、乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心等）肿瘤专科医生须于每月10日前向肿瘤登记处报送月度肿瘤报告，每年3月底前须上报上一年度所有肿瘤发病（死亡）病例，以便汇总分析。

2. 质量控制方法

1. 可比性。可比性是指发病率的差异不是由于不同登记处的数据质量不同所致，引用的结果具有真正的可比性。其基本前提是采用一套共同的标准或定义。常用的可比性指标包括：“发病”的定义、“偶然”诊断、分类编码、死亡证明等。

“发病日期”定义：根据《中国肿瘤登记指南》，恶性肿瘤患者的发病日期以“诊断日期”作为，国内登记处一般以“医生首次诊断或病理报告中首次提及癌症的日期”作为诊断日期。

“偶然”诊断：除了常规诊断外，当个体没有肿瘤症状时，也可能发现癌症。在癌症筛查调查、其他外科内窥镜检查和尸检中发现的“偶然”病例也应归类为新发癌症病例。分类和编码：为了使不同登记处的数据具有可比性，必须使用标准化的分类和编码系统。癌症登记处必须使用国际疾病分类肿瘤学，目前为第三版（ICD-O-3）和国际疾病分类第十版（ICD-10）。

死亡证明：死亡数据在癌症登记处有三个主要用途：作为新病例信息来源，即死亡发生率、质量控制（完整性和有效性评估）和生存研究。因此，死亡数据在癌症登记处必不可少。

2. 完整性。完整性是指所有病例在登记数据库的目标人群中的发现程度。完整性是癌症监测质量控制流程的重要组成部分。评估完整性的方法包括数据来源、独立病例发现和历史数据方法。

常用的评估指标包括死亡率：发病率（M：I）。如果发病率和死因报告完全准确，M：I 比率将等于发病率与生存率之间的常数关系（M：I = 1-生存率）。如果 M：I 比率超过 1，通常表示发病率被遗漏。如果发病率迅速下降，死亡率可能超过发病率。

组织学验证（HV）百分比（%）被广泛用作信息有效性指标；但它也是肿瘤登记完整性指标之一。HV%越高越好。组织学诊断病例百分比较高可能是由于病例发现过程过于依赖病理实验室作为信息来源，而通过其他诊断途径诊断的病例将被遗漏。因此，非常高的HV%应怀疑有遗漏病例（不完整性）。

3. 有效性。有效性是指在登记病例中，具有给定特征（如肿瘤部位、年龄）真实属性的病例所占的比例。它也通过两个指标来评估：HV% 和 DCO%。根据组织学（或显微镜）方法诊断的登记病例百分比既是癌症登记处使用的完整性指标，也是广泛使用的信息有效性指标。HV% 是病例确认的正指标，“DCO”表示未进行组织学检查，因此 DCO% 也是有效性的负指标。通常，HV% 是以所有登记病例为分母计算的，包括 DCO 病例（根据定义，DCO 病例不能具有组织学诊断依据）。因此，DCO 病例比例越高，HV% 就越低，这是因为 HV% 通常用作总有效性（包括 DCO）的指标。

癌症监测中最常见的遗漏信息指标是：原发部位未知或不明的已登记病例百分比和年龄未知的病例百分比。

3. 质量控制指标

肿瘤登记数据的完整性和准确性通过以下指标进行评估：

1.各类诊断依据占比，尤其是病理组织学诊断占比：病理组织学诊断可靠性最高（包括血液及骨髓载玻片、细胞学检查），其次为实验室诊断、放射学诊断（X线、CT、B超等），单纯临床诊断较少见。

2.各类诊断单位所占比例：乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、县级医院诊断比例越高，信度越好。

3.以死亡归因病例数（DCO）占登记病例总数的比例计算：若大于15%，则表示登记报告的全面性很差。

4、同期登记发病数与死亡数比值：除非某一部位的肿瘤发病率迅速下降，否则一般来说，在县级以上，同一地点、同一时期登记的肿瘤新发病例数应该不低于肿瘤死亡数。

5. 不明部位比例：如果该比例较高，说明登记信息的质量较差，反映患者可能没有得到预期的良好诊疗或者报告填写不规范等。

6.趋势稳定：同一地区恶性肿瘤年发病率、死亡率应基本稳定，不应出现突然上升或下降的现象，突然下降往往说明报告的全面性存在问题。

各乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、县级医院每年要利用上述指标，结合日常登记工作（有无遗漏、报告填写是否正确）评估本机构登记信息质量。

5. 癌症登记数据的保密性

（一）遵守医疗信息保密原则：广义的医疗信息保密原则同样适用于肿瘤登记数据。肿瘤登记数据具有私密性和保密性，任何人不得在未经授权的情况下阅读或使用肿瘤登记数据。

（二）用户帐号安全：用户密码应保密，并定期修改。如用户发现帐号信息泄露，应尽快（最长不超过24小时）通知县级系统管理员。系统管理员应在查明情况前暂停该用户的访问权限，并核实帐号上报数据。在确认上报数据无损毁后，应修改密码，恢复帐号上报权限，并做好书面记录。

（三）信息的使用：经授权，相关机构和个人可以使用肿瘤登记信息开展肿瘤科学研究、公共卫生监测，为肿瘤患者提供科学信息。信息使用过程中仍需遵循信息保密原则，不得泄露信息内容。

（三）数据保密原则的适用范围：除了对医生报告的肿瘤数据和信息进行保密外，从其他渠道获得的肿瘤数据，包括病历数据、人口普查数据、调查记录、死亡证明、队列研究和其他研究人群的数据，也需遵循保密原则。

（四）数据保密：死亡人员的信息仍需保密，要求与幸存者的信息保密相同。

（五）间接识别信息的保密性：癌症患者的个人信息，如姓名、家庭住址等，应严格保密或删除。其他可用于身份识别的信息，如身份证号码等间接个人识别信息，也需按照癌症登记数据的保密原则和方法进行保护，尊重患者的隐私权。

（六）数据存储、转换和通信：除计算机存储数据等电子数据必须保密外，其他形式的数据存储，如文件记录、缩微胶片、扫描图像和磁性介质等，以及它们之间的格式转换，都应遵守同样的保密原则。注册信息的传递，如通过互联网、电子邮件或其他方式的传输和通信，必须由授权人员操作。

附件：1.住院医师肿瘤报告单

2.山东省肿瘤登记医疗机构漏报调查问卷

3.山东省癌症登记人口漏报调查问卷

4. 山东省肿瘤登记病例结局随访调查问卷

附表1：

注：1、需报告的疾病种类：（1）各类恶性肿瘤（包括各种白血病）；

（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良性肿瘤；其他部位的良性肿瘤无需纳入）

填写表格）。

2.如果您有门诊号和住院号，则两栏都必须填写。

3.如发现以往出具的报告需要更正（如部位、诊断有错误，或原报告为恶性肿瘤但实际上并非恶性肿瘤等），请按照本次诊断重新报告，并填写更正诊断报告栏。

4.“实际年龄”指确诊时未过生日的，标称年龄减2岁；已过生日的，标称年龄减1岁；不满1岁的，计为0岁。

5、填写地址。请填写区、街道、乡镇等；外地患者在亲友家属处或住宾馆的，须填写患者户籍所在地的地址。

6、填写具体职务时，必须注明单位性质、工种，不能只写工人、干部等。

7.诊断项目中，如已做病理检查，请填写病理类型。