黑龙江省医疗保障局2022年第一期曝光典型案例（14例）

一、哈尔滨电机厂机电工业公司医院违规结算医保基金案

哈尔滨市医疗保障局经过调查发现，哈尔滨电机厂机电工业公司医院存在诸多违规现象，包括未遵循省及本统筹地区的服务项目和价格标准等规定进行收费，以及挂床住院等行为。根据《哈尔滨市定点医疗机构服务协议》第七十三条以及《哈尔滨市人力资源和社会保障局关于发布哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构服务医师管理暂行办法的通知》（哈人社发〔2012〕228号）第十一条的规定，医保部门作出如下处理：首先，解除哈尔滨电机厂机电工业公司医院的医保服务协议；其次，对该院的违规行为进行公开通报并予以批评；再者，对医保医师潘某和孟某扣除各3分的考核分数；此外，对医院相应的考核平均分进行扣除，并与其5%的预留金相挂钩；同时，该院因未遵循省及本统筹地区的服务项目和价格标准等规定，违规收费医保基金共计112510.27元，该款项已全部追回。

二、齐齐哈尔明珠医院违规结算医保基金案

齐齐哈尔市医疗保险服务中心经过调查发现，齐齐哈尔明珠医院存在多项违规行为，包括超出物价标准收费、重复收费、超出规定条件使用药品以及无必要进行的检查。这些违规行为涉及医保基金共计183708.96元。根据《齐齐哈尔市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议范本》第六十条的规定，该中心已责令医院立即进行整改，并要求追回违规收取的183708.96元。

三、东宁市永康药店违规结算医保基金案

黑龙江省森林工业林区社会保险事业管理局经过调查，揭露了东宁市永康药店在药品项目上存在刷卡串换的问题，该行为涉及医保基金1023.5元。根据《森工林区医疗保障定点药店服务协议》，要求该药店在规定期限内对违规行为进行整改，并追回上述违规基金1023.5元。

四、牡丹江市第一人民医院违规结算医保基金案

黑龙江省医疗保障局及中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险牡丹江办公室经过调查核实，揭露了牡丹江市第一人民医院存在多收费、超出规定收费、过高收费以及超出规定用药收费等多项违规行为。中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险牡丹江办公室针对飞行检查中暴露的问题，对牡丹江市第一人民医院进行了约谈，并要求其纠正违规行为，同时追缴违规资金共计533397.3元。

五、桦南仁心医院有限公司违规结算医保基金案

桦南县医疗保障局经过详细调查核实，揭露了桦南仁心医院存在多项违规行为，包括重复收费、超出医保支付标准的用药以及虚构医疗服务项目等，这些违规行为共涉及医保基金75941.51元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》中的具体条款，对该机构终止了医保服务合同，并追缴了违规动用的医保基金共计75941.51元，同时对其违规造成的医保基金损失金额进行了三倍罚款，罚款金额达到227824.53元；此外，因未按规定妥善保管财务账目、费用明细以及药品和医用耗材的出入库记录，被处以罚款1万元；同时，所有涉嫌犯罪的线索已移交司法机关进行处理。

六、大庆市大同区慈济外妇专科医院违规结算医保基金案

大庆市大同区人民检察院移交案件后，经大庆市医疗保障局细致调查核实，揭露大同区慈济外妇专科医院存在伪造六份虚假病历的行为，同时该医院还涉嫌将问题病历上传至医保系统进行结算，此行为导致医保基金损失达19577.7元。大庆市医疗保障局依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的条款，对违规动用医保基金的行为进行了处理，追缴了19577.7元，并对其骗取的金额实施了三倍的罚金，同时终止了与大庆市大同区慈济外妇专科医院的医保服务协议。

七、鸡西市恒山区人民医院违规结算医保基金案

鸡西市医疗保障局经过调查，揭露了鸡西市恒山区人民医院的数项违规行为，包括进行过度检查、重复收费、超标收费，以及将本不属于医疗保障基金支付范围的医药费用错误地纳入了医疗保障基金结算。这些违规行为共涉及医保基金金额达140426.55元。鸡西市医疗保障局依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，要求该医院退还违规医保资金140426.55元，并且对恒山区人民医院自2021年5月1日起违规使用的医疗保障基金进行了加倍处罚，罚款总额达到108136.68元。

八、集贤县普康医院违规结算医保基金案

集贤县医疗保障服务中心经过调查，揭露了普康医院五名患者在接受治疗过程中遭遇了与疾病无关的过度检查，包括X光、B超以及彩超等，此行为共耗费医保基金3909.46元。根据《集贤县医疗保障定点医疗机构服务协议》第二十九条的明确规定，中心要求医院立即纠正这一过度诊疗行为，并决定拒绝支付上述违规费用3909.46元。

九、参保人员徐某违规结算医保基金案

铁力市医疗保障局经过调查，揭露了双丰林业局员工徐某涉嫌伪造医疗单据，骗取医疗保险基金的不法行为。根据《中华人民共和国社会保险法》的相关条款，已追缴徐某违规骗取的医保资金80902.68元，并将徐某涉嫌犯罪的相关线索移交给公安机关处理。

十、七台河市妇幼保健院违规结算医保基金案

经七台河市医疗保障局调查核实，七台河市妇幼保健院存在以下违规现象：首先，该院在麻醉监测时间的记录上与麻醉记录单上的时间存在差异，导致额外收取了麻醉监测费用，并将这些费用纳入医保系统进行结算；其次，该院超出了医保规定的药品使用限制，将相关药品费用也纳入医疗保障基金结算，涉及金额高达35728.06元。七台河市医疗保障局依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的条款，对七台河市妇幼保健院作出了以下行政处理：首先，要求该院立即纠正其违规行为；其次，需退还违规动用的医疗保障基金共计35728.06元；最后，还需缴纳因违规使用医疗保障基金所造成的1倍罚款，金额同样为35728.06元。

十一、鹤岗市新一人民医院违规结算医保基金案

鹤岗市医疗保障局经过调查核实，发现鹤岗市新一人民医院存在将住院过程拆分的问题，这一行为导致医保基金损失达48244.70元。根据《鹤岗市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七章第七十条的相关规定，鹤岗市基本医疗保险经办服务中心已要求该医院在规定期限内进行整改，并已追回上述违规使用的医保基金48244.70元。

十二、五大连池市华龙新药特药有限公司违规结算医保基金案

五大连池市医疗保险服务中心经过调查发现，华龙新药特药有限公司在2022年涉嫌药品串项，此行为涉及违规医保基金达2.3万元。根据《黑河市医疗保障定点零售药店服务协议（2020版）》第三十六条第二款的规定，该服务中心已追回违规医保基金2.3万元，并决定暂停该药店医保服务为期三个月。

十三、明水县人民医院违规结算医保基金案

明水县医疗保障局经过调查发现，明水县人民医院存在违规收费和重复收费现象，这些行为涉及医保基金共计23044.8元。根据《中华人民共和国社会保险法》以及《明水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，明水县医保部门已追回上述违规使用的医保基金23044.8元，并要求该医院在规定期限内进行整改。

十四、加格达奇区合仁药店违规结算医保基金案

大兴安岭地区行政公署医疗保障局经过调查，揭露了加格达奇区世一药店存在虚假药品销售数据的问题，该行为涉及医保基金金额高达4779.4元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条及《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议（2020版）》第三十八条的规定，对加格达奇区世一药店的服务协议实施暂停更多公务员考试网题库就点击这里，期限为一个月；同时，追缴违规使用的医疗保障基金4779.40元，并对其处以4倍罚款，共计19117.6元。